El alcance de una revisión de historia clínica y los límites de sus conclusiones

Una complicación o un resultado inesperado pueden generar dudas sobre la atención recibida. La historia clínica suele ser el punto de partida para aclararlas, ya que reúne registros de decisiones, intervenciones y evolución. Sin embargo, entender esos documentos no es tarea fácil. Diferenciar auditoría médica, revisión documental y pericia permite formular preguntas precisas y evitar conclusiones que los datos disponibles no sostienen.

Tres enfoques con propósitos diferentes

La auditoría médica analiza aspectos de la calidad y del proceso asistencial. Según el objetivo del trabajo, puede examinar la pertinencia de prácticas, la continuidad de la atención, la consistencia entre registros y las oportunidades de mejora. Su alcance debe definirse antes de iniciar el análisis.

La revisión de historia clínica se concentra en la documentación disponible para reconstruir una atención. Ordena fechas y hechos registrados, relaciona estudios, indicaciones y evolución, e identifica concordancias, omisiones documentales y preguntas abiertas. Puede formar parte de una auditoría, pero no equivale por sí misma a evaluar todos los aspectos de la asistencia.

La pericia médica, en cambio, responde cuestiones técnicas específicas en un contexto judicial o extrajudicial, con procedimientos y fuentes de información definidos para ese encargo. Sus conclusiones médicas tampoco sustituyen la decisión jurídica sobre una eventual responsabilidad profesional.

La historia clínica como fuente y como límite

En Argentina, la Ley 26.529 define la historia clínica como un documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que constan las actuaciones realizadas al paciente. La norma incluye, entre otros componentes, indicaciones médicas, registros de enfermería, estudios, consentimientos informados y protocolos quirúrgicos. También reconoce al paciente como titular y establece su derecho a obtener una copia. [1]

Estos registros permiten aproximarse a qué se documentó, cuándo se documentó y qué profesionales intervinieron. Una revisión puede examinar la secuencia temporal, la correspondencia entre estudios y decisiones, la continuidad de las indicaciones y la coherencia de distintos registros. Para interpretar un hallazgo es necesario identificar qué documentos se recibieron, a qué período corresponden y si la documentación está completa.

Qué significa encontrar una inconsistencia

Una diferencia entre registros o una información que no figura en la documentación aportada pueden ser hallazgos relevantes. No obstante, la ausencia de un dato en la copia examinada no demuestra automáticamente que una práctica no se realizó. Tampoco permite, sin más elementos, explicar la causa de una complicación.

El análisis debe contemplar el contexto clínico y la información disponible en el momento en que se tomaron las decisiones. También debe reconocer sus propios límites: puede haber documentos no aportados, registros ambiguos o hechos que requieren otras fuentes para ser esclarecidos. Un informe riguroso separa el hallazgo documental de las hipótesis que podrían explicarlo.

Complicación, evento adverso y responsabilidad

La seguridad del paciente distingue entre un resultado desfavorable, un evento adverso y un error. Un evento adverso implica daño asociado a la atención; puede ser prevenible o no. Un error puede crear un riesgo sin llegar a producir daño. Por eso, ni una complicación demuestra necesariamente que existió un error ni un evento adverso establece por sí solo responsabilidad profesional. [2, 3]

La expresión «mala praxis» remite a una posible actuación profesional inadecuada y a sus consecuencias. Evaluar una situación concreta exige considerar los hechos, el estándar aplicable al contexto, la existencia de daño y la posible relación causal, además de las reglas jurídicas pertinentes. La revisión documental puede aportar información para ese análisis, pero no reemplaza una pericia ni decide la existencia de responsabilidad.

El valor de una conclusión proporcionada

Una revisión útil no promete una respuesta categórica para toda duda. Presenta la documentación examinada, reconstruye los hechos que constan en ella, describe las inconsistencias con precisión e indica qué cuestiones permanecen sin respuesta. Ese orden ayuda a comprender mejor un episodio asistencial y a decidir, cuando corresponda, si hace falta ampliar la documentación o solicitar otra evaluación.

La distinción central es metodológica: un hallazgo puede justificar nuevas preguntas sin constituir una prueba suficiente de mala praxis. La calidad de un informe depende tanto de lo que identifica como de su capacidad para explicitar lo que todavía no puede concluirse.

Fuentes

1. Argentina. Ley 26.529 de Derechos del Paciente, texto actualizado, arts. 12, 14, 15 y 16. Consultar fuente ↗

2. Agency for Healthcare Research and Quality. Adverse Events, Near Misses, and Errors. PSNet, revisión editorial 2024. Consultar fuente ↗

3. Organización Mundial de la Salud. Patient Safety Curriculum Guide, definiciones de seguridad del paciente, 2011. Consultar fuente ↗